مركز خدمات بالینی ، مراقبتی و آموزشی در منزل پارسیان مهرپرور تحت نظارت مستقیم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

  • info@mehrparvar.com
  • 021-44442410
اختلالات متابولیک | مرکز پارسیان مهرپرور

اختلالات متابولیک (۳ مورد اصلی): علائم بیماری متابولیکی از جمله اسیدوز در نوزادان و کودکان

اختلالات متابولیک در نوزاد

در این مقاله تلاش داریم به بررسی اختلالات متابولیک در نوزاد و کودک بپردازیم. اختلالات متابولیک در کودکان به صورت مادرزادی، گروهی از بیماریهای ارثی هستند که هرکدام به تنهایی بیماری های نادری هستند اما در کل مجموع آنها، نسبتا شایع بوده و از هر ۵۰۰ تولد زنده ۱ نفر را مبتلا می کنند. باید توجه داشت که تاکنون حدود ۵۰۰ نوع بیماری متابولیک ارثی شناخته شده که ۳۰ نوع آن از جمله اسیدوز متابویک در ایران شایع است.

اهمیت تشخیص این دسته از بیماری ها در این است که:

  • علائم آنها کاملا غیر اختصاصی بوده
  • اغلب این بیماری با سایر بیماریهای شایع مانند سپسیس اشتباه می شوند.
  • باید به این نکته توجه داشت در صورت تاخیر در تشخیص زودرس، امکان صدمات جبران ناپذیر جسمی، ذهنی و حتی مرگ کودک می شوند.

الف- طبقه بندی

برای طبقه بندی، اختلالات متابولیک انواع زیادی دارد. قدیمی ترین گروه بندی این بیماری ها را میتوان بر پایه شکل عمومی متابولیسم درگیر شده انجام طبقه بندی کرد که در این گروه بندی یک اختلال می تواند همزمان در چندین گروه قرار بگیرد.

این گروه بندی خود می تواند بر مبنای شباهت در پاتوژنز و یا نشانه های بیماری به گروه های دیگری تقسیم شود و اما در گروه بندی دیگر این اختلالات به دو گروه اصلی تقسیم می شوند:

  • گروه اول ناشی از تجمع مواد سمی در اثر بلوکه شدن مسیرهای متابولیکی است و شامل اختلالات حاد یا پیشرونده مسمومیت یا آنسفالوپاتی هستند.
  • گروه دوم که اختلالات همراه با کاهش انرژی هستند.

اختلال متابولیکی ارثی | مرکز پارسیان مهرپرور

ولی طبق یکی از مهم ترین تقسیم بندی ها اختلالات متابولیک ارثی را به سه گروه اصلی زیر تقسیم می کنند که در ادامه مورد بررسی قرار گرفته اند.

۱- Intoxication type

این گروه از بیماریهای مشتمل بر اختلال در مسیرهای متابولیکی واسطه ای می باشند که موجب تجمع مواد توکسیک ماقبل از بلوک آنزیمی شده و منجر به مسمومیت (Intoxication) حاد یا پیشرونده توسط تجمع این ترکیبات می‌شوند و شامل موارد زیر هستند:

  • آمینو اسیدوپاتی ها
  • اغلب ارگانیک اسیدمی ها
  • اختلالات سیکل اوره
  • بعضی از اختلالات کربوهیدرات ها مانند گالاکتوزمی و عدم تحمل ارثی فروکتوز
  • اختلال در متابولیسم فلزات سنگین
  • پورفیری
  • نقائص سنتز یا کاتابولیسم نوروترانسمیترها

قابل ذکر است که علائم این گروه مشابه بوده و از ابتدا با یک دوره بی علامت و سپس با نشانه های Intoxication شامل موارد زیر ظاهر می شود:

استفراغ در نوزادان | مرکز پارسیان مهرپرور

تشخیص این بیماریها با کروماتوگرافی آمینو اسیدهای پلاسما و ادرار و ارگانیک اسیدهای ادراری ممکن می باشد. پایه درمان غالب این اختلالات متابولیک رژیم درمانی مناسب بوده و اغلب این بیماریها در صورت تشخیص و پیگیری به موقع، قابل درمان می باشند. در موارد حاد نیاز به تجویز کارنیتین، بنزووات و ویتامینها جهت دفع متابولیتهای توکسیک می باشد.

 ۲- Energy deficient type

براساس فیزیوپاتولوژی بیماری به دو دسته سیتوپلاسمیک و میتوکندریال تقسیم بندی میشوند. علائم این گروه از بیماری ها و اختلالات متابولیک ، ناشی از تولید ناکافی انرژی یا عدم توانایی استفاده از انرژی بواسطه نقص در کبد، میوکارد، عضله یا مغز است.

اختلالات متابولیک اصلی:

اختلالات اصلی گروه سیتوپلاسمیک شامل:

  • اختلالات گلیکوژنولیز
  • اختلالات گلوکونئوژنز
  • اختلال متابولیسم کراتین
  • اختلال مسیر پنتوز و هیپرانسولینیسم
  • علامت شایع معمولا هیپوگلیسمی است.

در گروه میتوکندریال شامل:

  • کمبود پیرووات کربوکسیلاز
  • پیرووات دهیدروژناز
  • نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب
  • اختلال سیکل کربس و زنجیره تنفسی میتوکندری
  • هیپر لاکتیک اسیدمی علامت غالب است.

این بیماران معمولا با اختلال رشد، هیپوگلیسمی های شدید، لاکتیک اسیدمی، هیپوتونی، میوپاتی، نارسایی قلبی، آریتمی، دیس مورفیسم، مالفورماسیونهای مادرزادی، کلاپس قلبی عروقی و مرگ ناگهانی مراجعه می نمایند. درمان در گروه همراه با هیپوگلیسمی معمولا امکان پذیر است اما برای گروهی که با لاکتات بالا در کودکان تظاهر می نمایند، بجز مواردی از نقایص اکسیداسیون اسیدهای چرب، اغلب درمانی وجود ندارد.

۳- Complex molecule disorders

این گروه با نقص در سنتز یا کاتابولیسم مولکولهای کمپلکس تظاهر می نمایند. علائم آنها عمدتا دائمی، پیشرونده و برخلاف دو گروه قبلی، غیر وابسته به شرایط جسمی و نوع تغذیه بیمار است و نیاز به اقدامات اورژانسی ندارند. این بیماریها معمولاً در سنین بالاتر خود را نشان می‌دهند مگر بیماریهای پروکسی‌زومال و نیز تعدادی از بیماریهای لیزوزومال که در دوره نوزادی خود را نشان می‌دهند.

  • اختلالات لیزوزومال
  • اختلالات پراکسیزومال
  • نقائص مادرزادی سنتز کلسترول
  • اختلال در ترافیک داخل سلولی

به عنوان نمونه نقص مادرزادی گلیکوزیلاسیون مولکولها یا CDG و کمبود α-۱-antitrypsin در این دسته از اختلالات متابولیک قرار دارند.

 ب- علائم بالینی و آزمایشگاهی اختلالات متابولیک

۱- علائم نورولوژیک

در گروه Intoxication لتارژی و کما جزو علایم شایع می باشند. در این بیماران معمولا یک دوره بی علامت وجود دارد که طول مدت آن بسته به نوع اختلالات متابولیک آن متغیر است. پس از یک دوره بی علامت، نشانه هایی چون بی اشتهایی، بیحالی و کاهش سطح هوشیاری ظاهر می گردد و بدنبال آن اختلال تنفسی و ریتم قلب، برادیکاردی، هیپوترمی، تغییر تون عضلانی، حرکات غیر ارادی، ترمور، پرشهای عضلانی، تشنج، اپیستوتونوس و نهایتا کما با تون عضله نرمال یا بالا که مشخصه کمای متابولیک است پدیدار می شود.

در گروه با کمبود انرژی، تظاهرات حاد به شدت گروه Intoxication کمتر دیده می شود. لتارژی و کما جزو علائم اولیه و حاد نمی باشد. در اغلب موارد، دوره بی علامت وجود ندارد. لاکتیک اسیدمی با یا بدون اسیدوز متابولیک بسیار شایع بوده و برای بیمار قابل تحمل است و غالبا در کنار آن علائم کبدی و قلبی نیز مشاهده می گردد. این گروه از اختلالات متابولیک با هیپوتونی ژنرالیزه، اختلالات پیشرونده نورولوژیکی و گاهی دیسمورفیسم و مالفورماسیون تظاهر می کنند.

البته بایستی به این موضوع توجه داشت که در تمام موارد انسفالوپاتی، بعنوان مثال در هیپرگلیسینمی غیر کتوتیک، کمبود کوفاکتور مولیبدن یا کمبود سولفیت کسیداز متابولیک اسیدوز یا هیپرآمونیومی وجود ندارد بنابر این عدم اسیدوز یا هیپرآمونیومی، رد کننده اختلال متابولیک نیست.

۲- تشنج

تشنج بصورت ایزوله در بیماریهای متابولیک بسیار نادر است و تنها در تشنج وابسته به پیریدوکسین، فولینیک اسید، بیوتین و سوءجذب مادرزادی منیزیم دیده می شود که همگی درمان پذیر هستند. البته با تشخیص و درمان به موقع این امر ممکن میشود . در حالی که در سایر بیماریهای متابولیک، تشنج اغلب با هیپوگلیسمی،کاهش سطح هوشیاری و کما همراه می باشد.

تشنج | مرکز پارسیان مهرپرور

۳- هیپوتونی

هیپوتونی علامت شایعی در بیماران مبتلا می باشد اما بروز آن به صورت ایزوله در اختلالات متابولیک ، نادر است. شدیدترین فرمهای هیپوتونی معمولا در هیپرلاکتیک اسیدمی ها، اختلالات زنجیره تنفسی، اختلالات سیکل اوره، اختلالات پراکسیزومال، کمبود سولفیت اکسیداز و برخی ارگانیک اسیدوری ها دیده می شود.

۴- دیسمورفیسم و مالفورماسیونها

برخی از بیماریهای متابولیک با دیسمورفیسم صورت با یا بدون دیسپلازی یا مالفورماسیون تظاهر می کنند که معمولا در گروه ۲ یا کمبود انرژی (مانند گلوتاریک اسیدوری تیپ۲، کمبود CPT-II، اختلالات زنجیره تنفسی و لاکتیک اسیدمی مادرزادی) دیده شده یا متعلق به گروه ۳ یا اختلال سنتز و کاتابولیسم مولکولهای کمپلکس (مانند سندروم زلوگر، کندرو دیسپلازی نقطه ای،CDG ، اختلالات لیزوزومال و نقص سنتز کلسترول) می باشند.

۵- تظاهرات کبدی

اختلالات کبدی در بیماران متابولیک به چهار فرم ذیل ممکن است دیده شوند:

  • هپاتومگالی و هیپوگلیسمی: مانند بیماران GSDتیپ ۱ و۳، نقائص گلوکونئوژنز و هیپرانسولینیسم شدید.
  • نارسایی کبدی: که بصورت زردی، افزایش ترانس آمینازها، نکروز سلولهای کبدی، هیپوگلیسمی و آسیت تظاهر می نماید. مانند بیماران عدم تحمل ارثی فروکتوز، گالاکتوزمی، تیروزینمی تیپ ۱، هموکروماتوز نوزادی و اختلالات زنجیره تنفسی.
  • زردی کلستاتیک: مانند بیماران کمبود α-۱-antitrypsin، نقائص متابولیسم اسیدهای صفراوی و کلسترول، اختلالات پراکسیزومال، تیپ C نیمن پیک، GSD تیپ۴ و CDG.
  • هپاتواسپلنومگالی: تظاهر عمده بیماران اختلالات لیزوزومال می باشد.

۶- تظاهرات قلبی

عمدتا در اختلالات زنجیره تنفسی، نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب و بیماری پمپه شاهد اختلال کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک که اغلب همراه با هیپوتونی و ضعف عضلانی می باشد هستیم. در بعضی انواع CDG، ممکن است نارسایی قلبی ناشی از پریکاردیال افیوژن، تامپوناد یا کاردیومیوپاتی دیده شود. گاهی علائم قلبی تنها بصورت آریتمی یا اختلالات سیستم هدایتی مانند بلوکAV یا بلوک شاخه ای دیده می شود که در نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب زنجیره بلند شایع است.

۷- هیپرآمونیومی

انسفالوپاتی حاد، تابلوی اصلی افزایش آمونیاک است و در راس تشخیصهای افتراقی، اختلالات سیکل اوره و ارگانیک اسیدوری ها قرار دارند. زمان بروز هیپرآمونیومی کلید تشخیصی در برخی از بیماری هاست. بعنوان مثال در کمبود پیرووات کربوکسیلاز و گلوتاریک اسیدوری تیپ۲ ممکن است در ۲۴ ساعت اول عمر، هیپر آمونیومی ظاهر شود. در حالی که در اختلالات سیکل اوره معمولا پس از ۲۴ ساعت اول و بدنبال تغذیه، افزایش آمونیاک مشاهده می شود. بایستی توجه داشت که هیپرآمونیومی مختص بیماریهای متابولیک نبوده، ممکن است در نوزادان نارس، ثانویه به آسفیکسی، هرپس مادرزادی و اختلال کارکرد کبد هم دیده شود.

۸- اسیدوز متابولیک

یافته شایع بسیاری از بیماریهای متابولیک است و با افزایش شکاف آنیونی (AG 䁥 ۱۶ ) همراه می باشد. ارگانیک اسیدوری ها و بیماریهای همراه با کمبود انرژی مانند نقص در مسیر متابولیسم پیرووات و نقائص زنجیره تنفسی جزو علل اصلی اسیدوز می باشند. سنجش نسبت Redox سیتوپلاسمی با نسبت لاکتات/پیرووات بدست می آید که چنانچه نرمال باشد ۲۵ کمبود پیرووات دهیدروژناز یا اختلالات گلوکونئوژنز مطرح است و نسبت بالاتر از ۲۵ به نفع کمبود پیرووات کربوکسیلاز یا نقص زنجیره تنفسی می باشد.

۹-هیپو گلیسمی

در اغلب اختلالات متابولیسم مربوط به پروتئینها، کربوهیدراتها و اسیدهای چرب، کاهش قند خون مشاهده می گردد که در راس آنها به GSD می توان اشاره کرد. وجود یا عدم کتوز به افتراق این بیماریها کمک می نماید.البته شایان ذکر است معمولا و نه همیشه، در اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب، هیپوگلیسمی در غیاب کتوز رخ می دهد.

ج- روشهای تشخیصی اختلالات متابولیک

تشخیص بیماریهای متابولیک بسیار مشکل است زیرا علائم این بیماریها غیراختصاصی است و در بیماریهای دیگر نیز مشاهده می‌شود، نوزادان مبتلا به بیماری های متابولیک معمولاً در بدو تولد نرمال هستند.

اغلب اوقات نشانه های یک بیماری متابولیک ارثی غیراختصاصی و شبیه به عفونت خون یا بیماریهای مادرزادی قلب است، به هر حال خوب است که بدانید علائم و نشانه‌ها شامل خواب‌آلودگی- بی‌اشتهائی، تشنج و استفراغ ممکن است حتی چند ساعت بعد از تولد ظاهر شود ولی معمولاً اواخر هفته اول که نوزاد به مقدار کافی شیر خورده است ظاهر می‌شود، بیماری های متابولیک نوزادی می توانند در نهایت منجر به عقب ماندگی ذهنی، ناهنجاریهای روانی شدید و حتی مرگ نوزاد گردند.مادر و اطرافیان نوزاد باید توجه کافی داشته باشند به شرایط نوزاد تازه متولد شده.

در برخورد با هر بیمار مشکوک به بیماری متابولیک انجام یک سری از آزمایشات ضروریست که بدین شرح می باشند:

۱- تست ادرار

  • بوی ادرار در برخی از اختلالات می تواند به تشخیص، کمک نماید مانند بوی شربت افرا در MSUD یا بوی عرق پا در ایزووالریک اسیدمی و گلوتاریک اسیدوری تیپ ۲٫
  • کتون ادرار یکی دیگر از معیارهاییست که به تشخیص افتراقی کمک می نماید. وجود کتون در ادرار در دوره نوزادی همیشه غیر طبیعی است و در صورت وجود، باید به بیماری متابولیک شک نمود.
  • با تست DNPH، وجود کتواسیدها را در ادرار می توان ثابت نمود که در مبتلایان به MSUD مثبت می شود.
  • مواد احیا کننده در ادرار نیز یکی دیگر از نشانه های وجود بیماری متابولیک است.

تست ادرار در کودکان | مرکز پارسیان مهرپرور

۲- تست خون

افزایش یا کاهش قند نشانه شایعی در بیماریهای متابولیک می باشد.

وضعیت اسید- باز بسیاری از اختلالات متابولیک

(متابولیک مادرزادی) موجب تغییر در وضعیت اسید- باز در بدن بصورت اسیدوز و یا آلکالوز می شوند. اسیدوز متابولیک یکی از یافته های شایع تست خون است که در کنار سایر نشانه ها می تواند در افتراق انواع بیماریهای متابولیک کمک کننده باشد. این حالت اغلب ناشی از افزایش لاکتات یا سایر اسیدهای آلی غیر طبیعی می باشد. بایستی توجه داشت که نرمال بودن PH، رد کننده افزایش اسید لاکتیک خون نیست.

در هر کودک مشکوک به بیماری متابولیک بایستی لاکتات و آمونیاک خون اندازه گیری شود. شرایط اندازه گیری گازهای خون در هر زمان و در هر بیمارستان بایستی قابل دسترس باشد. بالا بودن آمونیاک خون در اغلب موارد با آلکالوز متابولیک همراه است و همراهی آن با اسیدوز دال بر وجود ارگانیک اسیدوری است. لاکتات، پیرووات و اجسام کتونی ( ۳-هیدروکسی بوتیرات و استواستات ) افزایش لاکتات خون عارضه مهم هیپوکسی و یا نقص متابولیسم انرژی بوده و ممکن است علت بروز اسید متابولیک در نوزادان و کودکان باشد.

اگر علت ثانویه متقاعد کننده ای نظیر شوک، آسفکسی، بیماری قلبی و یا فرآیند خونگیری مشکل برای بالا بودن لاکتات خون وجود نداشته باشد، بایستی علت آن نقص متابولیک اولیه در نظر گرفته شود. پیرووات و اجسام کتونی پلاسما در هر بیمار با لاکتات بالا، باید بررسی شود زیرا نسبت لاکتات/پیرووات و ۳- هیدروکسی بوتیرات/استواستات در تشخیص افتراقی علل کمبود انرژی میتواند کمک کننده باشد. تستهای کبدی، اسید اوریک، کلسیم و سلولهای خونی نیز در تمام بیماران باید مورد سنجش قرار بگیرند.

۳- آنالیز مایع مغزی نخاعی (CSF)

در هر بیمار مشکوک به بیماری متابولیک، یکی از اجزای تشخیصی بررسی CSF می باشد. در صورت عدم امکانات کافی آزمایشگاهی نمونه CSF را جهت مطالعات تکمیلی بعدی باید در ۲۰ درجه فریز نمود.

توجه: بر اساس اینکه در بررسیهای اولیه آزمایشگاهی فوق، کدام یافته در بیمار نشانه غالب باشد، بیماریهای متابولیک به ۵ زیرگروه دیگر دسته بندی می شوند.

I- کتوز:

در گروه Intoxication می توان به بیماران MSUD اشاره نمود.

II- کتواسیدوز (+/- هیپرآمونیومی):

در گروه Intoxication، اغلب ارگانیک اسیدوری ها در این دسته قرار می گیرند که در بیشتر موارد با هیپرآمونیومی نیز همراهی دارند. در برخی از آنها ممکن است هیپوگلیسمی همراه با اسیدوز غالب باشد که در این موارد معمولا یا کتوز وجود ندارد یا خفیف است مانند نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب که در گروه کمبود انرژی می باشد.

III- اختلالات نورولوژیک گروه کمبود انرژی:

علائم این دسته متغیر است اما معمولا بصورت علائم نورولوژیک می باشند. در اغلب موارد با افزایش لاکتات همراه هستند و ممکن است با کتوز همراهی داشته باشند.

IV- اختلالات نورولوژیک گروه Intoxication:

این گروه خود به دو زیرگروه دیگر طبقه بندی می شود:

IV-a- با هیپرآمونیومی بدون کتواسیدوز

عمدتا شامل اختلالات سیکل اوره است که برخلاف ارگانیک اسیدوری ها کتونوری ندارند و تنها با آمونیاک بالا تظاهر می نمایند. اما در مراحل پیشرفته ممکن است اسیدوز لاکتیک نیز وجود داشته باشد. ممکن است کمبود CPT-II و کمبود آنزیم کارنیتین ترانس لوکاز که جزو اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب هستند نیز تنها با هیپرآمونیومی تظاهر نموده و با اختلال سیکل اوره اشتباه شوند.

IV-b- بدون هیپرآمونیومی و بدون کتواسیدوز

مهمترین بیماری های این گروه شامل هیپرگلیسینمی غیر کتوتیک (NKH) ، کمبود سولفیت اکسیداز و اختلالات پراکسیزومال می باشند. بعضی از اختلالات زنجیره تنفسی نیز ممکن است تنها با مشکلات نورولوژیک بدون اسیدوز لاکتیک تظاهر نماید. همچنین کمبود نوروترانسمیترها، نقائص مسیر بیوسنتز کلسترول و سندروم های CDG نیز در این گروه قرار می گیرند. گاه ممکن است اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب نیز بدون افزایش آمونیاک و بدون اسیدوز تظاهر نمایند.

V- هپاتومگالی و نارسایی کبد

اختلالات متابولیک این گروه نیز بسته به علائم همراه با مشکل کبدی به ۴ زیرگروه طبقه بندی می گردند:

V-a- همراه با هیپوگلیسمی راجعه و اسیدوز

مانندGSD تیپ ۱ و ۳، فروکتوزمی و اختلال اکسیداسیون اسیدهای چرب.

V-b- همراه با زردی، نارسایی کبدی و اسیدوز

گالاکتوزمی، فروکتوزمی، تیروزینمی تیپ ۱، هموکروماتوز نوزادی و اختلالات زنجیره تنفسی در این گروه قرار دارند.

V-c- همراه با زردی و بدون اسیدوز

مانند کمبود α-۱-antitrypsin، اختلالات مادرزادی متابولیسم اسیدهای صفراوی و سنتز کلسترول، نیمن پیک C، موالونیک اسیدوری و سندرم های CDG.

V-d:هپاتو اسپلنومگالی بدون اسیدوز.

عمده بیماریهای مربوط به ملکولهای کمپلکس مانند موکوپلی ساکاریدوزیس، نیمن پیک تیپ A، سیالیدوز تیپ۲، بیماری I-Cell، گالاکتوسیالیدوز و سندرم های CDG در این دسته قرار دارند.

د- درمان و کنترل

  • سعی در جلوگیری از تجمع متابولیت سمی و نیز جبران ماده متابولیکی که دچار کمبود شده است
  • خروج ماده توکسیک تجمع یافته در بدن با روشهایی مانند تعویض خون، دیالیز و یا همودیالیز
  • درمان با ویتامین ها به عنوان کوفاکتورهای درمانی در موارد نقص و کمبود گروه های مرتبط
  • آنزیم درمانی، ژن درمانی

در مجموع می توان اینگونه مطرح نمود که بهترین راه برای پیشگیری از عوارض بیماریهای متابولیک، غربالگری نوزادان از نظر ابتلا به این بیماری ها در روزهای ابتدایی تولد می باشد. به ویژه در مورد نوزادان با سابقه خانوادگی بروز این قبیل بیماریها و یا نوزادان حاصل از ازدواج های فامیلی، لازم است حتما تست های غربالگری صورت پذیرد.

روش استاندارد در تشخیص بیماریهای متابولیک، روش Tandem Mass می باشد که قادر به شناسایی بیش از ۳۰ نوع بیماری متابولیک بر روی مقدار کمی از نمونه می باشد. در کنار این روش می توان به تکنیک های ارزشمند دیگر مانند HPLC ،GC-MS، روش های رنگ سنجی و آنزیمولوژی که حساسیت و دقت بالایی در شناسایی مولکولهای مختلف و تشخیص بیماری های متابولیک دارا می باشند اشاره نمود. در نهایت توجه به نوزاد موضوع بسیار مهمی است که در سلامتی او نقش بسزایی دارد .

ه- اورژانس های متابولیک

تظاهرات بالینی اولیه عدم جبران حاد متابولیک در نوزاد تقریبا همیشه غیر اختصاصی است. این تظاهرات مانند خوب نبودن حال عمومی، خواب آلودگی، مشکلات تغذیه و استفراغ می باشد. والدین نوزاد باید به این نکته توجه ویژه داشته باشند که : نوزادان مبتلا به نقائص شکسته شدن گلوکز، پروتئین و یا چربی، معمولا برای دوره کوتاهی بدون علامت هستند و سپس تظاهرات بالینی بیماری آنها از روز دوم زندگی شروع می شود (مشابه علائم مسمومیت). البته علائم ناشی از افزایش آمونیاک خون ممکن است در روز اول زندگی هم بروز کند. در این موارد، علیرغم یافته های طبیعی یا غیر اختصاصی در بررسی های معمول (نظیر نتایج آزمایشگاهی عفونت، مایع مغزی نخاعی، عکس ریه و سونوگرافی جمجمه) و درمان با آنتی بیوتیک، وضعیت کلی نوزاد به سرعت رو به وخامت می رود.

سابقه خانوادگی

سابقه فامیلی ممکن است حاوی نکات مثبتی نظیر سابقه مرگ خواهر و برادران بیمار با تظاهرات بالینی مشابه و یا اختلالات بدون توضیح در سایر اعضاء خانواده (از قبیل بیماری عصبی پیشرونده، فنیل کتونوری مادر، سقط های مکرر، آنزیمهای کبدی بالا، پلاکت پائین و…) باشد. در برخی مواقع رابطه فامیلی بین پدر و مادر، خطر بروز نقائص اتوزوم مغلوب را بالا می برد.

پس از دوره نوزادی، بیماریهای متابولیک ممکن است با استفراغ و خواب آلودگی منجر به اغماء، بدون وجود علائم عصبی موضعی و یا الگوی مشخص اختلال عملکرد اعضاء بدن تظاهر کنند. اصولا برخورد اولیه در این موارد نیز می تواند مانند طرز برخورد با نوزاد انجام شود. در این بیماران لازم است شرایطی مثل استفراغ، تب و یا تغییر در رژیم غذایی که باعث شروع عدم جبران متابولیک میگردند به دقت تعیین شوند.

مرحله اول: بررسی های اولیه لازم در موارد اورژانس اختلالات متابولیک

برای بیمار رگ گیری کرده و نمونه خون او را برای بررسی فوری موارد زیر ارسال کنید:

  • الکترولیتها
  • گلوکز،
  • CRP ،
  • کراتین کیناز، ترانس آمینازهای کبدی،
  • کراتینین، اوره، اسید اوریک،
  • گازهای خون شریانی، وضعیت اسید- باز ،
  • بررسی های انعقادی (شامل شمارش پلاکت، زمان خونریزی، زمان پروترومبین و زمان نسبی ترومبوپلاستین)،
  • آمونیاک و لاکتات سرم.
  • مقداری از نمونه پلاسما را برای اندازه گیری بعدی اسیدهای آمینه، آسیل کارنیتین و… در یخچال نگهداری کنید.
  • نمونه کاغذ صافی (کارت گاتری برای غربالگری نوزادان) حاوی نقاط خون خشک شده بیمار را برای تست آسیل کارنیتین (و اسیدهای آمینه و بررسی های احتمالی DNA) نگه دارید.
  • حتما از آزمایشگاه بخواهید که باقیمانده سایر نمونه ها را جهت آزمایشات احتمالی مورد نیاز بعدی نگهداری کند.
  • نمونه ادرار بیمار را بگیرید و رنگ و بوی ادرار را تست کنید.
  • آزمون های استاندارد نوار ادرار (استیکس)، مانند ارزیابی وجود اجسام کتونی، گلوکز، پروتئین و PH بیش از ۵ (مورد اخیر تشخیص افتراقی اسیدوز توبولی کلیوی را مطرح می کند) را انجام دهید.

مرحله دوم: درمان های خط اول در موارد اورژانس اختلالات متابولیک

  • مصرف ترکیبات بالقوه مسموم کننده (مانند پروتئین، چربی، شیر و میوه ها ((گالاکتوز یا قند شیر، فروکتوز یا قند میوه)) را در بیمار متوقف کنید.
  • درمان را با انفوزیون روزانه گلوکز ۱۰ % به میزان ۱۵۰ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیمار (۱۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیمار یا تقریبا ۶۰ کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیمار ) که حاوی الکترولیتهای مناسب باشد شروع کنید (سدیم ۱۴۰ میلی اکی والان در لیتر و در صورت برقراری جریان ادرار، پتاسیم ۲۰ میلی اکی والان در لیتر

این مقدار گلوکز معادل میزان طبیعی تولید گلوکز کبدی بوده و معمولا در نقائص متابولیک همراه با کاهش تحمل ناشتایی مثل نقائص ذخیره گلیکوژن یا کمبود آنزیم آسیل کوآ دهیدروژناز با زنجیره متوسط کافی می باشد. اما ممکن است درنقائصی که بدنبال کاتابولیسم تشدید می شوند مثل ارگانیک اسیدوری ها یا نقائص چرخه اوره کافی نباشد.

هشداری که باید خیلی جدی گرفت :

استفاده از این روش ممکن است درنقائص میتوکندریایی خطرناک باشد (بخصوص در نقص پیروات دهیدروژناز)، به این دلیل که تجویز زیاد گلوکز ممکن است اسیدوز لاکتیک را تشدید کند. با وجودیکه مزایای انفوزیون مقدار زیاد گلوکز بیش از خطرات آن است، اما میزان لاکتات خون و وضعیت اسید- باز بیمار بایستی بطور منظم بررسی، آماده و در دسترس باشد. در طی این مرحله در مورد انجام بررسی های اختصاصی و معیارهای درمانی اضافی تصمیم بگیرید.

به این موضوع باید توجه داشت اگر نتایج بررسی های اورژانس مشخص کننده بیماری خاصی نبوده، اما هنوز احتمال بیماری متابولیک وجود داشته باشد:

  • انفوزیون گلوکز را ادامه دهید.
  • سابقه و علائم بالینی بیمار را مرور کنید.
  • نمونه ها را برای انجام بررسی های متابولیک اختصاصی بفرستید (نتایج مرتبط با تشخیص بیماریهای متابولیک قابل درمان حتما بایستی در عرض ۲۴ و یا حداکثر ۴۸ ساعت قابل دسترس باشد
  • نمونه خون خشک شده بیمار را برای بررسی فوری آسیل کارنیتین ها و اسیدهای آمینه بفرستید.
  • از بیمار نمونه مجدد پلاسما برای بررسی آسیل کارنیتین ها و اسیدهای آمینه بگیرید.
  • نمونه ادرار بیمار را هم به جهت آزمون های متابولیک ساده و اسیدهای آلی بگیرید.
  • الکترولیتها، گلوکز، لاکتات و وضعیت اسید- باز بیمار را پایش کنید (سدیم خون بیمار را بالای ۱۳۵ میلی اکی والان در لیتر نگهدارید تا از تورم مغز جلوگیری شود)

و- موارد مشکوک

برای پزشکان عمومی و خانواده مهم است که بدانند چه هنگام به وجود بیماری متابولیک ارثی شک نموده و بیمار را جهت بررسی به مراکز تخصصی ارجاع دهند. در اینجا قابل ذکر است علایم و شرایطی که شک به بیماری متابولیک ارثی را در نوزاد برمی انگیزد بدانید :

  • خواب آلودگی
  • ضعف و بی حالی
  • استفراغ مکرر
  • هر گونه تاخیر تکاملی
  • افت مکرر و توجیه نشده قند خون نوزاد
  • خوب شیر نخوردن و امتناع از خوردن
  • تشنجی که به قند و کلسیم جواب ندهد
  • تشنج بعد از ۲۴ ساعت اول تولد
  • بوی خاص و غیر متعارف ادرار و سایر ترشحات بدن
  • رنگ خاص پوست و موی بدن (رنگ خاص بدون شباهت به والدین)
  • بیماری بدون توضیح، شدید یا پیشرونده (بویژه بدنبال دوره حاملگی و زایمان طبیعی)
  • وخامت حاد حال عمومی در فرد سالمند یا کودک و کاهش هوشیاری (بویژه وقتی این شرایط بدنبال استفراغ، تب و یا ناشتایی بروز کند)
  • سابقه ازدواج فامیلی ونشانه های فوق
  • سابقه هر گونه مرگ زودرس توجیه نشده در سایر فرزندان و یا اقوام نزدیک بیمار

اختلالات متابولیک آزمایشگاهی که شک را به بیماری ارثی را برمی انگیزد:

  • کاهش PH خون یا اسیدوز
  • افزایش آمونیاک خون
  • کاهش قند خون توجیه نشده
  • اختلال تستهای کبدی و نارسایی کبد
  • نارسایی کلیه و اختلال در آزمایشات کلیه
  • کاهش گلبولهای سفید خون و کم خونی
  • وجود مواد احیا کننده در ادرار

در این موارد بایستی معیارهای تشخیصی و درمانی مناسب در اسرع وقت آغاز شود تا از بروز صدمات طولانی مدت اجتناب گردد. همچنین در صورت وقوع مرگ، بایستی بررسی های پس از مرگ بر روی بیمار صورت گیرد.

پی نوشت اختلالات متابولیک

در مجموع علیرغم تمام تمهیدات فوق، ممکن است دستیابی به تشخیص قطعی مقدور نباشد یا بیماری پیشرونده بوده و موجب مرگ زودرس بیمار گردد. در این موارد توصیه می شود جهت کمک به خانواده به منظور پیشگیری از تولد فرزند مبتلای دیگر، پیش از مرگ یا طی ۴ ساعت اول پس از مرگ کودک، نمونه های زیر جهت نیل به تشخیص قطعی تهیه و نگهداری شوند:

  • ۳ تا ۵ سی سی نمونه خون هپارینه که پلاسمای آن جدا و فریز شود.
  • ۳ تا ۵ سی سی نمونه خون با EDTA که در یخچال نگهداری گردد (نباید فریز شود!).
  • ۲ تا ۳ قطره خون خشک شده بر روی کاغذ فیلتر یا گاتری.
  • ادرار استریل فریز شده
  • بیوپسی پوست در محیط کشت مخصوص برای فیبروبلاست. چنانچه محیط مخصوص در دسترس نباشد می توان از محیط کشت ویرال یا نرمال سالین نیز استفاده نمود. نمونه را نمی توان در هر محیط یا شرایطی نگهداری کرد بلکه می بایست در شرایط استریل گرفته و در یک محفظه استریل نگهداری شود. نمونه بیوپسی نباید فریز شود.
  • بیوپسی از عضله به حجم ۱ سی سی که بایستی بلافاصله در نیتروژن مایع یا یخ خشک فریز گردد و به منظور تست های آنزیمولوژی، هیستولوژی و بررسی DNA مورد استفاده قرار گیرد.
  • بیوپسی کبد به میزان ۱ سی سی که بایستی بلافاصله در نیتروژن مایع یا یخ خشک فریز گردد و به منظور تست های آنزیمولوژی، هیستولوژی و بررسی DNA مورد استفاده قرار گیرد.